2017-09-13 17:05:20 辽宁华图公考问答 http://ln.huatu.com/wenda/ 文章来源：大连公务员考试网
1..感染
(1)发病因素：与耳源性颅内感染有关。
(2)主要表现：体温升高或有高热惊厥。病人主诉头痛。局部皮肤发红，触之有热感，心率快。
(3)护理目标1)卧床休息，每天测量体温4-6次并记录之。2)体温超过39℃时，根据病情选择不同的降温方法，如冰敷，冷敷，醇浴或遵医嘱用降温药物等。保持室内通风，每天2次，每次20-30分钟。给予清淡，易消化的高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半注流质饮食。保持口腔清洁，鼓励病人多饮水;口唇干燥者涂石蜡油或护唇油。发热病人注意皮肤护理，及时擦干汗液更换干净衣服及被褥。
(4)重点评价：1)监测体温变化2)高热、大汗、呕吐。
(5)主要表现：1)尿量增加2)大量出汗、呕吐、口渴、厌食3)皮肤粘膜干燥，弹性差，体重下降。
(6)护理目标：病人出入水量基本达到平衡。
(7)护理措施：1)遵医嘱补液，注意液体的速度。2)对呕吐频繁者，鼓励病人少量多次水及进食。3)准确记录出入水量，给医师提供准确的治疗依据。
(8)重点评价：病人出量及入量是否基本达到平衡。
2.外伤的危险
(1)相关因素1眩晕2平衡障碍3意识改变。
(2)主要表现1)阵发性或激发性眩晕发作进可导致病人发生意外受伤。2)步态蹒跚，共济失调，平衡失调。3)意识障碍、神志不清，有发生坠床的可能。
(3)护理目标1)病人及家属了解潜在的引起外伤的危险因素。2)病人未发生意外受伤。
(4)护理措施1)加强巡视，及时满足病人的需要及观察病情的变化。2)备呼叫系统放在病人易拿 到的地方，护士及时应接红灯。3)将病人的常用物品置于易拿取的地方4) 保持病室环境安静、整洁，床旁无障碍物。5)有躁动、意识障碍、眩晕的病人，可留陪护严加照顾，且可运用保护性约束和加床栏防止坠床。6)做好病人生活护理。
(5)重点评价1)潜在的外伤危险因素解除的情况2)病人是否安全
3.肢体移动障碍。
(1)相关因素：与偏瘫有关。
(2)主要表现：一侧肢侧偏瘫，生活不能自理。
(3)护理目标1)病人卧床期间基本生活需要得到满足。2)病人在帮助下可以完成日常生活，如穿衣、洗漱等。3)病人不出现皮肤受损的并发症
(4)护理措施1)准确评估病人肢体移动障碍的程度，与家属共同制定护理计划2)协助病人完成生活护理3)移动病人时，保证病人安全，防止受伤4)将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症5)适当使用气圈、气床等抗压力器材，防止皮肤受损。6)病情许可时，指导病人和家属进行功能锻炼的方法。
(5)重点评价1)偏瘫恢复的状况2)生活护理落实的质量
4.便秘
(1)相关因素1)液体摄入不足2)摄入纤维素不足3)长期卧床4)排便环境。
(2)主要表现1)大便次数减少，每周少于3次2)粪便干、硬3)排便时费力，肛门胀痛
(3)护理目标1)病人能陈述预防便秘的方法2)建立定时排便的习惯。
(4)护理措施1)了解病人平时生活方式及饮食习惯，并指导病人饮食中增加纤维素含量，补充足够的水分2)为卧床病人创造良好的排便环境。排全时和屏风遮挡，减少人群走动3)教会并协助病人顺肠蠕动方向须做腹部按摩，促进排便4)告知病人，有便意时应及时入厕，不要憋便。有颅内高压的病人避免用力排便5)督促病人生活应有规律，指导病人养成定时排便的习惯6)遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。
(5)重点评价：各种引起便秘的因素有否解决。
5.潜在并发症--脑疝
(1)相关因素：与颅内压增高有关。
(2)主要表现1)剧烈头痛、频繁呕吐、高热不退2)生命体征改变：血压升高，脉搏减慢，呼吸慢而深，瞳孔可不对称3)神志不清，大小便失禁，最后陷入深昏迷。
(3)护理目标：未发生脑疝或脑疝及时得到抢救。
(4)护理措施1)密切观察生命体征：神志，瞳孔，血压脉搏的变化，肢体的活动情况;观察头痛的性质，时间2)禁用散瞳孔及缩瞳药物，以免影响对瞳孔的观察。烦躁不安者，遵医嘱给予镇静剂。绝对卧床休息，保证生活护理。保持大便通畅，3天未解大便者给予缓泻剂，避免用力大便而致的血压升高、颅内压升高。遵医嘱及时、准确使用降颅压药物，并注意水、电解质平衡。备好抢救设备和抢救药品如气管切开包等。必要时作好术前准备或穿刺减压准备：备皮、合血、各种皮试等。
(5)重点评价：监测神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸的变化。
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